许仁忠：医疗教育养老住房的市场化(153)

（续）第十二篇 医疗教育养老住房的市场化 — 我的民生观点

（二）病入膏肓的医疗问题

在几大民生问题中，医疗问题是最为严重的，当初良好的医疗改革愿望，被一个市场化弄得面目全非，除了资本满载而归外，所有当事各方都是伤痕累累受伤严重。进行医疗改革的愿望既是良好的更是美好的，因为改革的对象是计划经济体制下满受诟病的公费医疗报销制度，所以有必要对公费医疗作为一个回顾。

作为计划经济的产物，医疗改革前几十年我们一直实行医疗的公费报销制度，这个制度虽然有它一定的积极面，但它的负面效应更为严重。首先是因为覆盖面不大而带来的不公平，公费医疗仅仅是对有公职的人员执行的，不仅占人口多数的农民没有，就是城市中吃商品粮没有工作的人也没有，这使得公费医疗的覆盖面相当低，能够享受到公费医疗的人并不多，这是一个层面上的不公平。

再有一个不公平就是能够享受公费医疗报销的人群之中，相互也有较大的差异，比如企业和事业单位的差异就很大，事业单位包括行政单位是由国家财政拨款运转的，所以它的医疗报销也是由国家财政承担的，企业的情况就不同了，企业是自负盈亏的，它的公费医疗报销实际上是企业运转的成本，两者的差异是显而易见的，这主要表现在报销的范围和难度上，就是通常戏称的“屁股决定福利”。

医疗的公费报销制度自身也有不少问题，随着人们逐渐对身体健康和疾病的关注，医疗资源包括药品的浪费也在日益加重，更为重要的是公费报销的负担逐渐超出了能够承受的范围，特别是对企业单位，如果企业生产经营的效果不十分理想，承担员工的医疗公费报销还是有相当的难度的，它或者使企业不堪重负压力过大，或者是公费医疗报销成为一句兑现起来很难的空话。

除了公费报销制度这些内在的自身的问题外，财政和企业对这种公费医疗报销制度能否很好地坚持下去也有了疑虑，因为报销的实际需求逐渐超过了财政和企业能够承受的范围，在心理上也形成较大的压力。职工在公费医疗报销制度下的就医也产生了一些不好的现象，这种现象主要是造成了大量医药资源的浪费，当年不少的家庭家中就像一个小药库似的，因为药品是公费免费报销的，不少的人在医院中开了很多药来储存，这也促使出事有关方面在考虑如何对公费医疗报销制度进行改革。

在这种背景下，对原有的计划经济体制下的公费医疗报销制度进行改革呼声极大势在必行，国家希望通过医疗制度的改革改变因为差异而带来的不公平现象，更希望医疗改革能改变和克服医疗资源不堪重负和浪费的情况，应当说这种初心是良好的，愿望也是美好的。于是在上世纪末即将进入新世纪的时候，国家顺应形势推出了医疗体制改革的方案，这个方案是通过在江苏和江西的“二江”即镇江与九江的试点的产物。

1998年国务院颁布了《关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》，要求在全国普遍建⽴统⼀的城镇职⼯基本医疗保险制度，这是中国医疗保障制度改⾰历史上的重要⾥程碑，后来相继推出的城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，这几个医疗保险制度的建立对于逐步建立国人的医疗保障体系无疑是积极的，这种要建立全民医疗保障体制的初心和本心，应该是要被肯定的，如果坚持这个初心和本心，我们的全民医疗保障体系无疑会逐步的建立和完善起来。

使人感到遗憾的是，在推出这些医疗保障体制的同时，我们选择了医疗市场化的道路，让医疗全面走向了市场，不得不说这是一个很不明智乃至错误的举措。出台建立城镇职工基本医疗保险制度的初衷与指导思想是“政府主导和市场机制结合”，这本无可厚非是完全正确的，问题是需要结合的“市场机制”是什么？也就是这里的“市场”该怎样理解和实施，在这一点上，当初很多提倡和推行医疗市场化产业化的专家学者误读了国外市场经济国家的一些医疗制度。

现在世界上实行全民医疗保障的国家和地区很多，他们也确实实施的是“市场机制”，但是绝大多数国家和地区的“市场机制”不是医疗的全面市场化产业化，是“市场”有各种医疗手段供患者根据自己的情况选择，而其前提是保障基本人群的全民免费医疗，至于高端的市医疗市场上，有条件有需要的人可以根据自己的情况去作市场选择。这是一个完善的健全的全方位的主要是提供给病人选择的市场机制，而不是像我们现在这样的让社会资本以盈利为目的进入医疗领域。

而我们的医疗市场化是什么情况呢？它有两个基本特点。一是让社会资本大举进入了医疗行业，在医疗市场化产业化的鼓噪下，大批以盈利为目的的民营医院得以产生和发展，不能去指责和为难这些社会资本和民营医院，因为资本的本质就是逐利的，社会资本投向医疗这个领域，目标一直很明确就是要盈利，因此由这些社会资本创立和发展的民营医院，不能站在道德制高点上去让别人不去盈利，既然是盈利的民营医院，就不可能指望他有公益的福利，民营医院是为赚钱而来的，它不是颂发福利的施主。

以盈利为目标的民营医院，它的所有的一切运作都是为了盈利，所以各种各样医疗中的不良现象出现了。过度检查过度治疗已是很一般的现象了，至于那些更为恶劣的行为，我就不想在这里细述了，我想作为社会的人，我们大家已经耳闻目睹了很多很多了。民营医院是按照民营企业的运行规律和规则在运作的，民营企业的基本管理方式就是盈利目标的分解，也就是业绩和利润挂钩，这使得医护人员们逐渐在各种不良乃至恶劣的医疗行为中逐渐深陷，成为这种不良和恶劣行为的参与者和推波助澜者。也不应过分的指责我们这些医务工作人员，人性是经不起考验和检测的，既然有那样的制度，必然会引导和指引相关人员。按照制度所希望的路径朝目标努力。

现在这批民营医院数量众多，已经占领了了医疗行业的大半壁江山，尤其是在各个专科寺庙领域，现在已经很少有公办的专科医院了。现实的情况其实是很严峻的，成都为例除了像华西医院省医院中医药大学附属医院以及几个市医院仍然很坚挺的成为医疗主流外，其余的公办医院都逐步在与民营医院的角逐中处于劣势，更不用说本来应该成为基本医疗保险制度的社区医院了。这当然也导致了华西医大那几个大医院常年的人满为患，始终都在满负荷运转，因为患者得不到该有的分流。

比较庆幸的是医疗领域中的全面市场化，还没有出现我后边将要谈到的是教育领域中的市场化基础教育中社会资本的民办中学挤兑甚至挤垮公办中学的情况，尽管在整个市场化的过程中，社会资本的民办医院也采取过民办中学相似的手段和方法，有和民办中学相似的过程，但最终还是没有出现让他们占据主流地位的情况，这也许是医疗领域较之于教育领域它的技术性更强一些吧，这是在我们很多公办医院的医护人员没有出现潮水般的从公办医院涌向民办医院的情况，这确实是需要庆幸的。

还有一个值得庆幸的是人们对民办医院的认同度还是比较低的，多年的现实情况告诉人们，.民营医有些人有些事不能信不敢信，这一点也有点与教育领域中基础教育的市场化不同，现在优质的民办中学学生和家长的认同度是极高的，都蜂蛹的希望在这些民办中取得一席之位，唉，民办医院似乎还没有出现这种情况，它们不是在质的方面占优势，而是在量的方面占据着优势，当然他们的营运手段，比如宣传呀主动与患者联系沟通呀，在这些方面它们有着比公办医院厉害得多的手段和方法。

这种情况的发生是我们错误的把医疗的市场机制理解成了全面的市场开放，让社会资本全面进入医疗领域任其自由竞争，这样民营医院就泛滥了，无序的恶性市场竞争使民营医院的质量并不高，高额的治疗费用并没有提供相应的医疗服务，更没有产生真正能提供高端医疗服务的优质医院，不仅使医疗领域的正常机制被破坏，民营医院自身也没有得到社会的认同，口碑其实很不好。

（未完待续）

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