（续）第十二篇 医疗教育养老住房的市场化 — 我的民生观点
两个基本特点的另一个，是让市场化的手段和方法全面的进入了公立医院。现在的公立医院，它的营运与管理模式是完全市场化了的，所有的医护人员都被绑在了市场化的机制中。且不说一直被诟病的药品采购和使用中的猫腻，就是通常的诊断检查处方上市场的痕迹都是很深很深的，其核心的目标仍然是利润。公办医院走到这一步其实也很无可奈何，因为它几乎已经与财政供给脱钩，医院的生存和福利靠的就是市场性的经营，在这种情况下，你能让医院的管理者和医护人员如何处之。我已经说过了，人性是经不起考验的，只要是人他就会有欲望，而这种欲望在市场经济中往往是个无底深涯。
在一些很有名气的公立医院，比如成都的华西医院省医院等，尽管也是按照市场化的经营和管理模式在运作，但品牌的效应使得它们不愁病人，一床难求使得这些公共医院在运作手段上不用像民营医院和一些经营困难的公立医院那样使人不堪入目，事实上它们也用不着去采取那些令人不齿的手法。但对一些在与私立医院较量中逐渐败退经营状况不好的公立医院，从某种意义某个角度上来讲也就不得不采取私立医院相似的运作手法和手段了，这是一个很令人遗憾的局面，当然这种局面既很悲凉也让当事各方包括病人与医院都不得不处于一个十分尴尬的地位。
医疗的全面市场化这两个特点给初衷良好的基本医疗保险制度蒙上了阴影，使得基本医疗保险制度在实施中也遇到了不少麻烦和困难。因为医疗机构的市场化，无论是公办的还是民办的医院，就其营运的本质来讲，都有一个收入成本费用利润的核算问题，已经市场化了的医疗机构要追逐它的利益最大化，就不得不背离治病救人的宗旨，于是各种花样各种手法就在医院和患者之间展开了，治疗诊断的过度检查是一个普遍的问题，至于过度治疗也是明里暗里花样百出，这给病人同时也给社会医疗保障机构带来了很大的经济负担，因为病人在医院里付费，是分为社保机构报销和自费两部分的。
给病人个人带来的经济负担我就不在这里赘述了，凡是有就医经历的人特别是有重大疾病或者是慢性疾病自费药较多的人，对此是会有深刻体会的。医疗机构市场化这种追逐利润的经营目标，也与社会保障机构的医疗费报销带来很大的麻烦，它实际上形成了双方的一种博弈关系，医院为了追求收入和利润会提高治疗费用，高额的需要社会保障机构报销的治疗费用使社保机构感到很麻烦不堪重负，为了使总体的由社会医疗保障机构承担的费用保持在一个合理的水平，社会医疗保障机构不得不出台很多限制性措施，来约束医疗机构的种种不规范甚至不正常的治疗行为，这些限制性措施是否都具有合理性和科学性，是否对病人的治疗都是积极有效的，就不用我在这里多言了。
社会保障机构与医疗机构特别是私营医院的博弈情况有时甚至是难以想象的，有时听到看到感觉很是匪夷所思。本世纪初，我的母亲迈入了古稀之年，最初一直在家中居家养老，后来她年轻时的工作伙伴们来邀约他一起去医院养老，我听到此事之后觉得很奇怪，医院又不是养老院，如何养老呢？后来到医院去看她的时候，才知道是医院利用当时社会保障机构医疗费用报销不健全的漏洞，让采用口口相传的方法，让老人们互相邀约到医院住院，本质上就是养老式的生活，医院承担住宿饮食和治疗所有的费用，老人个人无需交费，而老人在医院养老这些费用，就是医院以治病为由向社会保障机构报销的。
记忆中我的母亲和她的伙伴们曾经辗转于多个医院，当然都是一些民营的私立医院，前后有好几年的时间。后来社会保障机构在察觉到这种情况后，先是出台了一个在一个病房，一个病房病床只能治疗多少天的政策来约束这种情况，但医院很快就有了对策，老人可以由这一个楼层科室的病房转到另一个楼层另一个科室的病房，病历上治疗的科目也发生改变，仍然向社会保障机构报销，面对这种几乎就是骗保的情况，社会保障机构最终还是想办法从制度的完善上终结了这种情况。公立医院没有走到这一步，但一些经营困难的公立医院，也仿造私立医院这种方法，有一些类似的增加治疗收入的方法。
这种双方的博弈其实有很多时候涉及到病人这一方，具体表现就是社会保险机构能报销的药品是有所规定有所限制的，很多重大疾病或者慢性疾病病人往往要使用效果较好，但需要自费的药物，这无疑增加了病人的负担，特别是对经济状况经济基础不是特别好的病人，为了治病需要比较长期服用的自费药品，也给病人带来除了疾病的生理病痛外，更带来了额外的心理上的精神负担。在这种背景下医患关系我们即便不用紧张这个词来表达，至少也是处在一种信任度不够的状态吧。
这种医疗的全面市场化是怎样产生和形成的呢？始作俑者应当是我们一批专家学者。一直以来，就有一批专家学者在鼓吹医疗领域的市场化，更多的时候他们把医疗市场化美名为医疗产业化，他们认为只要医疗市场化产业化了，原来的计划经济体制下的公费医疗的弊病便会自然的被克服和消失，他们把医疗的市场化产业化美化到了无以复加的地步，这应该是上个世纪90年代的事了。而此时，处于经济体制改革大潮中的无论是国家财政还是企业，正在为计划经济体制下公费医疗报销倍感头痛，有专家学者们开出的这种“改革”药方，自然会感觉良好了，何况当初建立“国家主导和市场机制结合”的社会医疗保障制度的初衷是良好的，谁也没有想到后来会走到医疗全面市场化的地步。
中国的病人对疾病治疗的思维当然也包括实际治疗行为在某种意义上也起到一些推波助澜的作用，对病人来讲当然这很悲凉也很无奈。因为多种多样的因素，病人包括他们的家属在对疾病的诊断和治疗上，也许是宏观上医患关系双方的不信任，都很追求到大医院好医院名医院治疗，诊断治疗上也尽其自我的经济能力追求高水平的治疗，在用药上更是如此，这事实上为医疗机构推行他们的市场化产业化提供了一个市场平台，病人及其家属们都有这种高段的要求，医疗机构当然要满足这些要求，提供良好的高水平当然也是高收入的医疗，放在这个过程中也就顺理成章的完成了医院市场化的目标。
经过20多年的发展，目前医疗体制确实已经实现全面的市场化产业化，发展之深入广泛让人感到已经不可逆转了，它不仅已经形成一个制度上的模式，更形成了一个思维上的定势，让人感到医疗就是如此就该如此。这让人不得不感慨市场这个东西在中国的特殊性，它像具有鬼斧神差之力似的，落在哪个领域就把那个领域的市场机制演绎得尽善尽美，不仅参与这个市场的各方都在他们的市场定位中扮演好了自身的角色，并且深入到各自的思想之中让人感到这种局面不可改变，我们现在事实上就处于这种被动和难堪的状态，它使医疗治病的相关各方都十分尴尬。
出现这种其实各方面都很被动和难堪的局面，是当初提倡和鼓噪医疗产业化的专家学者们混淆了一个基本的概念，那就是医疗的市场机制不是全面的市场化，他们提倡市场经济是对的，但他们不明白并不是所有的领域都需要通过市场的手段来解决问题，比如医疗教育，养老住房这些民生问题是不能用市场的手段来解决的，他们当初的混淆和错误导致了后来医疗领域全面市场化的种种后果。医疗的社会保障是需要市场机制来支撑，但绝不是全面市场化，更不是把包括市场竞争在内的市场手段全面的使用在医疗领域中，成熟国家的全民免费医疗，它们的市场机制支撑是提供不同层次的供病人选择的医院，而且前提是保障最广泛人群的最基础的医疗。
（未完待续）
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